放射線従事者講習申し込みページ 個人様の場合
個人情報について
講習日：
2019年11月6日(水)
2019年12月4日(水)
※左記より選択して下さい。
講習日の選択をお間違えなく
会場：
兵庫県立先端科学技術ｾﾝﾀｰ 3F 会議室
講習の種類：
新規
再教育
氏名：
年齢：
氏名(全角カナ)：
こちらに記載の名前(漢字)で証明書を発行します。
所属機関名：
こちらに記載の名前で領収書を発行します。
別の名前での発行を希望される場合は備考欄に記入下さい。
所属機関住所：
〒
住所
電話番号：
当日の連絡先：
Ｅメール：
受講料：
円(税抜）
現金のみの受付となっています（消費税別途）。
当日、受領後、領収書をお渡しします。
その他、ご質問等ありましたらご記入ください。
備考欄：
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メール送信プログラム： DIC-Studio
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