放射線従事者講習申し込みページ

放射線従事者講習申し込みページ　個人様の場合　　　　個人情報について

講習日：	※左記より選択して下さい。講習日の選択をお間違えなく
会場：
講習の種類：	新規　再教育
氏名：
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氏名(全角カナ)：	こちらに記載の名前(漢字)で証明書を発行します。
所属機関名：	こちらに記載の名前で領収書を発行します。　別の名前での発行を希望される場合は備考欄に記入下さい。
所属機関住所：	〒住所
電話番号：
当日の連絡先：
Ｅメール：
受講料：	円(税抜）　現金のみの受付となっています（消費税別途）。　　　　　　　　　　　　当日、受領後、領収書をお渡しします。
その他、ご質問等ありましたらご記入ください。
備考欄：