放射線従事者講習申し込みページ 個人様の場合    個人情報について


講習日:  ※左記より選択して下さい。
講習日の選択をお間違えなく
会場:
講習の種類: 新規  再教育
氏名:
年齢:
氏名(全角カナ):  こちらに記載の名前(漢字)で証明書を発行します。
所属機関名:  こちらに記載の名前で領収書を発行します。
 別の名前での発行を希望される場合は備考欄に記入下さい。
所属機関住所: 住所
電話番号:
当日の連絡先:
Eメール:
受講料:  円  現金のみの受付となっています。
            当日、受領後、領収書をお渡しします。


その他、ご質問等ありましたらご記入ください。
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